Для врачей
Рекомендации по отбору пациентов, рандомизированные исследования и первичные публикации.
Клинический маршрут пациента
Оценка показаний, планирование имплантации и ведение после закрытия требуют единого плана. Результаты исследований интерпретируют с учётом популяции, устройства и состава конечной точки.
Отбор
Механизм риска, противопоказания и совместное решение.
Планирование
Анатомия, исключение тромба и визуализация.
Наблюдение
Антитромботическая терапия и контроль устройства.
Отбор и планирование
Клиническая цель
ФП и необходимость профилактики тромбоэмболии; оценка альтернативных механизмов инсульта.
Лекарственная стратегия
Причина невозможности длительной ОАК, обратимость кровотечения и переносимость терапии после имплантации.
Анатомическая оценка
ЧПЭхоКГ или КТ: размеры, глубина, форма ушка, отсутствие тромба и пригодность для устройства.
Сопоставляют тромбоэмболический риск, анамнез кровотечений, функцию почек, сопутствующие заболевания, ожидаемую пользу и процедурный риск. Высокий HAS-BLED требует коррекции модифицируемых факторов и наблюдения, а не автоматического отказа от ОАК.
При инсульте на фоне ОАК следует оценить конкурирующие причины, приверженность, дозу и взаимодействия препаратов. Обсуждение LAAO при подтверждённом кардиоэмболическом событии проводится индивидуально; решение о прекращении ОАК не следует из самого факта закрытия.
Клинические рекомендации
При выборе стратегии профилактики инсульта существенны как доказанные риски, так и предпочтения пациента.
SCAI/HRS
При неклапанной ФП и противопоказании к пероральной антикоагуляции окклюзия предпочтительнее отсутствия профилактики: условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств (п. 1.1).
Пункт 2.1 допускает выбор между антикоагуляцией и окклюзией. Перенесённые кровотечения, их высокий риск и устойчивое предпочтение избежать длительной антикоагуляции учитываются при совместном решении. В документе используется система GRADE; её нельзя напрямую переводить в классы ESC.
Полный текст SCAI/HRS ↗ESC/EACTS
Чрескатетерное закрытие ушка может рассматриваться для профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболии при ФП и противопоказаниях к длительной антикоагуляции: класс IIb, уровень C.
При инсульте на фоне лечения нужно оценить конкурирующие механизмы, приверженность и корректность дозы. Сам факт инсульта не доказывает неэффективность препарата и не является автоматическим показанием к закрытию.
Полный текст ESC/EACTS ↗ACC/AHA/ACCP/HRS
При CHA₂DS₂-VASc ≥2 и неустранимом противопоказании к длительной антикоагуляции чрескатетерная окклюзия обоснованна: IIa, B-NR. При высоком риске крупных кровотечений она может обсуждаться с учётом предпочтения пациента и процедурного риска: IIb, B-R.
Полный текст ACC/AHA ↗Инсульт на фоне антикоагуляции
Проверить механизм инсульта, дозу, функцию почек, приверженность и взаимодействия препаратов. Закрытие при подтверждённом кардиоэмболическом событии несмотря на адекватную терапию обсуждается индивидуально; доказательная база ограничена. Решение об отмене антикоагулянта принимается отдельно.
ESC 2024, раздел 6.4 ↗Рандомизированные исследования
Результаты относятся к разным группам пациентов и разным конечным точкам. Проценты нельзя напрямую сравнивать между исследованиями. На главной странице представлены опубликованные графики; ниже — краткое описание результатов и ссылки на первичные публикации.
CHAMPION-AF
Популяция: пациенты с ФП, пригодные для антикоагулянтной терапии. Через 3 года: комбинированная конечная точка сердечно-сосудистой смерти, инсульта или системной эмболии — 5,7% против 4,8% (доказано неуступание). Кровотечения вне процедуры — 10,9% против 19,0% (преимущество закрытия).
Оригинальная публикация ↗OPTION
У пациентов после аблации ФП за 36 месяцев: крупные или клинически значимые некрупные кровотечения, не связанные с процедурой, — 8,5% против 18,1%; смерть, инсульт или системная эмболия — 5,3% против 5,8%.
Оригинальная публикация ↗PRAGUE-17
При длительном наблюдении закрытие ушка продемонстрировало неуступание прямым пероральным антикоагулянтам по комплексной конечной точке: инсульт/ТИА, системная эмболия, сердечно-сосудистая смерть, клинически значимое кровотечение и осложнения процедуры/устройства. Кровотечения вне процедуры были реже (sHR 0,55).
Оригинальная публикация ↗CLOSURE-AF
У пациентов с высоким риском инсульта и кровотечений не удалось подтвердить неуступание закрытия ушка оптимальной медикаментозной терапии по комплексной конечной точке (инсульт, системная эмболия, крупное кровотечение или сердечно-сосудистая/необъяснимая смерть). 912 пациентов рандомизированы, 888 включены в основной анализ. Это важное ограничение при интерпретации всей доказательной базы.
Оригинальная публикация ↗PROTECT AF / PREVAIL
Исторические рандомизированные исследования сравнивали закрытие ушка с варфарином. Объединённые результаты демонстрировали сопоставимую профилактику инсульта/системной эмболии и преимущества по некоторым кровотечениям.
Оригинальная публикация ↗Неуступание по комбинированной конечной точке не равнозначно одинаковому риску каждого вида инсульта. Преимущество по кровотечениям вне процедуры необходимо рассматривать вместе с перипроцедурными событиями, тромбозом устройства и остаточным потоком вокруг окклюдера.
Ведение после имплантации
Антитромботическая терапия
SCAI/HRS 2025 допускает ОАК либо двойную антиагрегантную терапию после LAAO; выбор индивидуален.
Контрольная визуализация
ЧПЭхоКГ или КТ для оценки устройства, периустройственного потока и тромба.
Пересмотр лечения
Режим меняют по совокупности клинических данных, визуализации и инструкции устройства.
Рекомендация SCAI/HRS 2025 по выбору ОАК или ДАТТ после имплантации условная, с низкой достоверностью доказательств. Для монотерапии антиагрегантом документ отмечает пробел доказательной базы. Не следует превращать одну схему в универсальный протокол для всех устройств и пациентов.
При тромбе на устройстве SCAI/HRS предлагает ОАК; срок терапии и повторной визуализации индивидуализируют, поскольку оптимальная длительность не установлена. Значимость остаточного потока оценивают в контексте его величины, устройства и риска пациента; стандартного решения об ОАК для всех случаев нет.
Что приложить к направлению?
Клинические сведения
- Подтверждение ФП, анамнез инсульта и его предполагаемый механизм.
- Описание кровотечений, их причины и проведённого лечения.
- Сопутствующие заболевания и причины обсуждения LAAO.
Обследования и препараты
- ЭхоКГ, результаты и изображения ЧПЭхоКГ / КТ, если выполнены.
- Список препаратов с дозами; сведения о регулярности приёма ОАК.
- Гемоглобин, тромбоциты, креатинин и другие актуальные данные по ситуации.
В заключении полезно отдельно указать клиническую цель: альтернатива длительной антикоагуляции при противопоказании, выбор по предпочтению пациента либо обсуждение дополнительной профилактики после события на фоне лечения. Это помогает не смешивать различные основания для направления.
Есть вопросы по закрытию ушка?
Подготовьте заключения ЭхоКГ, сведения о фибрилляции предсердий и принимаемых препаратах. Можно сформировать обращение по электронной почте.